Sanità: cambiare per migliorare

Girolamo Sirchia

Il nostro Servizio Sanitario Nazionale (SSN) è nato nel 1978 sul modello di quello inglese, nato 30 anni prima, e disegnato per dare a tutti gli Inglesi un’assistenza sanitaria di medio livello a bassi costi1.

Con il passare degli anni il quadro epidemiologico è molto cambiato in Europa: l’attesa di vita della popolazione si è molto allungata (e con essa la prevalenza di malattie croniche), sono cresciute le aspettative delle persone nei confronti della salute e del sistema atto a proteggerla e vi è stato un incredibile progresso delle conoscenze mediche e delle possibilità di diagnosi e cura. Questo cambiamento ha fatto crescere i costi della sanità in modo rilevante.

Oggi il SSN inglese e quello italiano hanno manifestato chiare insufficienze e rischiano di divenire tra breve economicamente insostenibili. D’altro canto la crisi economica mondiale iniziata nel 2008 rende virtualmente impossibile reperire ulteriori risorse per la sanità, cosicché la situazione è divenuta critica e molti ritengono che il SSN debba essere urgentemente modificato se si vuole che sopravviva.

Mi è stato chiesto da più parti come io interverrei, se avessi il potere di decidere, e riassumo qui i principali suggerimenti:

  1. E’ indispensabile innanzitutto modificare l’attuale paradigma che imposta il sistema sulla cura della malattia anziché sulla prevenzione. Oggi siamo in grado di intervenire prima che la malattia esploda identificando i soggetti apparentemente sani che hanno una forte probabilità di sviluppare la malattia. Disponiamo di algoritmi che hanno una buona capacità predittiva in varie patologie croniche, quali il diabete di tipo 2, le malattie cardiovascolari, la depressione grave ed altre ancora. Identificare precocemente la condizione di pre-diabete, ad esempio, consente di mettere in atto misure che ritardano o evitano il comparire della malattia conclamata. Se a ciò si aggiunge che la tecnologia informatica multimediale ci mette a disposizione oggi il rilevamento di dati via smart devices e la possibilità di inviare messaggi per azioni correttive, si può capire come l’investimento in questi ambiti possa avere un grande ritorno. La possibilità che gli oggetti si parlino (tramite l’Internet of Things) ci può oggi segnalare se il paziente assume le terapie prescritte e migliorare la compliance alla terapia che nei cronici è molto carente e causa di inefficienza e spreco; si pensi che il 50% degli ipertesi non rispetta sul lungo termine le terapie prescritte. Dobbiamo quindi sottrarre all’ambito della medicina rivolta alle cure uno spazio per la prevenzione proattiva e gestita.
  2. Le inique differenze in termini di quantità, qualità e costi dei servizi sanitari tra le diverse aree del Paese. Non essendo stati definiti standard di quantità, qualità e costo dei singoli servizi sanitari che le regioni debbano assicurare uniformemente2, esiste una iniqua variabilità fra le varie aree del Paese per cui alcuni cittadini in base al luogo di residenza non hanno accesso a servizi adeguati con conseguenti pericoli per la salute o migrazioni sanitarie con relativi disagi3.
  3. Per quanto riguarda la cura, questa inizia nel territorio vicino a casa con il Medico di Medicina Generale (MMG) che va tuttavia collegato e sostenuto da un sistema territoriale basato su un centro di prossimità, costituito da una Casa della Salute, una degenza a bassa intensità di cura, soprattutto geriatrica, e un poliambulatorio polispecialistico sempre aperto (cosiddetto walk–in centre), ove il paziente può essere accolto senza prenotazione. Un walk-in centre potrebbe anche utilmente affiancare I Servizi di Urgenza ed Emergenza dei grandi Ospedali per alleggerirli della patologia non appropriata che vi afferisce e determina sovraffollamento4.

Questo insieme di servizi territoriali consente: a) di gestire i pazienti cronici in modo proattivo con case manager che applicano piani terapeutici personalizzati, b) ricoverare gli anziani che non hanno possibilità di curarsi a domicilio, c) dare sicurezza ai malati, ma anche ai medici che operano soli nel loro studio e che possono così giovarsi di una seconda opinione, di un intervento specialistico, di un approfondimento diagnostico.

Ricordiamoci che queste tre componenti possono coesistere nel contesto dei piccoli Ospedali che invano abbiamo cercato di chiudere e che possono oggi rivelarsi al contrario molto utili. Questi Ospedali potranno essere frequentati part–time dai MMG che potranno così anche migliorare il loro aggiornamento professionale.

  1. Gli Ospedali di riferimento, o di alta specialità, destinati ad accogliere e curare la patologia complessa e a sviluppare ricerca e didattica. Questi sono i cardini della medicina di un Paese, ma per esserlo davvero devono essere organizzati in modo diverso dall’attuale e precisamente:

a) avere un Consiglio di Amministrazione (CdA) responsabile della Direzione Strategica, della definizione del budget con i Dipartimenti, del controllo dei risultati ma non della gestione quotidiana, che deve essere un compito dei dipartimenti. Il CdA dovrebbe essere composto da benefattori, Capi Dipartimento e non solo da rappresentanti istituzionali ed esprimere la Direzione Generale, la Direzione Scientifica, la Direzione Medica e la Direzione Amministrativa;

b) i Dipartimenti sono l’equivalente delle Divisioni Industriali e ad essi l’Amministrazione Centrale deve conferire i poteri e le responsabilità per raggiungere i risultati convenuti e gestire il budget negoziato, senza altri interventi operativi che un controllo sistematico sui risultati economici e sanitari. E’ il Capo Dipartimento che deve organizzare il suo Dipartimento con i Primari interessati e che decide quale organizzazione adottare, quali spese operare, quale personale impiegare. Se il sistema pubblico non capisce l’importanza di questo impianto organizzativo (che avvicinerebbe il pubblico al privato) e continuerà con la assurda logica di vincoli e sfiducia nei confronti dei suoi dirigenti, è destinato a soccombere e a lasciare totalmente il passo alle organizzazioni private. Oggi siamo all’assurdo che un Capo Dipartimento non può dare disposizioni ai suoi infermieri e ai suoi tecnici perché questi dipendono da un dirigente del personale. Sappiamo che è stato fatto di tutto per privare i medici del loro ruolo di decisori per paura del loro potere, ma la logica del collettivismo e dell’appiattimento è fallita ovunque e sta portando alla rovina anche il SSN.

Al Capo Dipartimento compete anche l’obbligo di creare una Scuola di Medicina, senza la quale stiamo assistendo ad una diminuzione culturale dei medici. La stupida logica di contrastare i Capi Scuola (cosiddetti baroni) ha avuto solo l’effetto di appiattire sulla mediocrità la maggior parte degli Ospedali. Abbiamo bisogno di ripristinare gli studenti interni, gli assistenti volontari, i frequentatori e tutti coloro che animavano gli Ospedali e che oggi sono spariti dalle nostre corsie, che appaiono miseramente vuote dalle 14 in poi.

  1. Questo discorso ci porta inesorabilmente ad auspicare che anche il sistema pubblico attui finalmente una moderna politica di valorizzazione delle risorse umane, oggi molto demotivate e prive di entusiasmo. Bisogna decidersi a premiare il merito, creando una carriera con relative retribuzioni proporzionate, con premi e riconoscimenti per chi studia di più, ricerca di più, lavora di più. La solita impronta collettivista e il prevalere di logiche politiche ottuse e retrive hanno finora impedito tutto ciò, ma oggi non abbiamo più tempo e dobbiamo cambiare. Senza un personale motivato e aggiornato non si fa buona medicina.
  2. Infine proprio l’aggiornamento dei medici e la loro sprovincializzazione sono indispensabili e urgenti. Il Continuous Professional Development (CPD) e non la solita inefficace ECM sono la strada per creare medici più motivati e più bravi. Gli esempi non mancano nel mondo, ma è anche ora di conoscere il mondo e copiare quello che di buono fanno gli altri.
  3. La libera professione intramoenia dei medici va abolita. Essa può indurre i professionisti e gli Ospedali da cui dipendono a dirottare i pazienti verso il pagamento in proprio per bypassare liste di attesa lunghe e incertezze, ma ciò crea scandalo e proteste. La materia va, a mio avviso, riconsiderata separando in modo netto la libera professione del personale sanitario dal suo primario impegno a favore dei pazienti non paganti in proprio, nel rispetto dei principi fondamentali del SSN. Ciò non significa penalizzare economicamente il personale sanitario, che deve poter lavorare in libera professione per accorciare eventuali liste di attesa e quindi essere retribuito dall’Ospedale per questo addizionale lavoro da effettuarsi fuori orario, una volta esaurito il debito orario verso l’Ospedale. La libera professione del personale per i solventi deve avvenire in contesti diversi da quelli adibiti al SSN senza inutili barriere e impacci burocratici. La libera professione del medico è una necessità utile al paziente e alla sua libertà di scelta oltre che al medico, ma bisogna evitare che le regole del sistema determinino distorsioni inique.

A proposito di libera professione intramoenia, va ricordato che essa non ha per nulla contribuito a ridurre le liste d’attesa, ma se mai le ha peggiorate; la maggior causa continua ad essere, a mio avviso, il tetto alle prestazioni erogate soprattutto dagli Ospedali e dagli Ambulatori specialistici di riferimento, che spesso bloccano le prenotazioni una volta raggiunto il numero rimborsato dalle Regioni, anche se hanno capienza per effettuarne altre, tetto che a mio avviso andrebbe eliminato o modulato, almeno in alcune delle strutture più richieste.

In conclusione, so che queste proposte faranno arricciare il naso a molti, ma oggi bisogna capire che il SSN italiano è fermo nel passato ed è sempre più provinciale. Sono anche consapevole che i temi proposti non esauriscono le possibili azioni migliorative: la lotta agli sprechi e alla corruzione e la possibilità di considerare altre sorgenti di finanziamento del SSN sono solo alcune di queste. In particolare bisognerebbe considerare l’utilizzo di polizze assicurative per ampliare l’assistenza in caso di cronicità invalidante e non autosufficienza e nei casi di patologie causate da attività sportive e ludiche, che, a mio avviso, non dovrebbero essere sostenute dal SSN.

Senza uno scatto di reni non possiamo pensare di salvare quell’insieme di persone e di cose che hanno fatto la sanità italiana, che sono ancora pronte a fare e sono valore in sanità. Quei giovani soprattutto che ci chiedono di svecchiare il sistema e accogliere i cambiamenti. Se è vero che non tutti i cambiamenti si traducono in miglioramenti, è altrettanto vero che non esiste miglioramento senza cambiamento (W. Churchill).

 

Bibliografia

  1. Oliver D. BMJ 2016;352:i1848.
  2. Art. 169, Legge 30 dicembre 2004 n. 311. Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e pluriennale dello Stato (legge finanziaria 2005). GU Serie Generale n. 306 del 31-12-2004. Suppl Ordinario n. 192.
  3. Campari M. La variabilità dei consumi. In: Salute e Territorio. I livelli essenziali di assistenza. Edizioni ETS s.r.l., Pisa, N. 164, 2007
  4. Healthcare for London. A framework for action (DOWNLOAD: http://www.nhshistory.net/darzilondon.pdf.

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