Un Nuovo Modo di Fare Sanità

⇒Tra i motivi che rendono economicamente non sostenibile il Servizio Sanitario Nazionale (e gli altri sistemi sanitari occidentali) vi è l’impostazione della sanità che da sempre si è occupata delle persone dopo che è comparsa la malattia (cosiddetta medicina di risposta o reazione).

Con il rapido progresso dei mezzi di diagnosi e cura (sempre più fini e costosi) e l’allungamento della vita media (con relativo carico di malattie croniche invalidanti) la spesa sanitaria è esplosa e rende necessario oggi un ripensamento radicale della copertura universale dell’assistenza malattia.

⇒Il nuovo paradigma della sanità consiste nell’identificare i soggetti apparentemente sani che rischiano di sviluppare la malattia così da intervenire precocemente in modo che il processo si arresti o regredisca. Tipico il processo che porta alla comparsa del diabete e dell’obesità in una parte della popolazione. Una volta comparso, il diabete di tipo 2 sviluppa complicanze estremamente impegnative sia dal punto di vista umano che economico.

Le complicanze del diabete sono varie: dalla malattia coronarica (ne soffre il 10% di coloro che hanno il diabete), alla retinopatia (il 34%), all’insufficienza renale (il 5 – 10% di coloro che hanno il diabete di tipo 2, ma il 30 – 40% delle persone con diabete di tipo 1), alla neuropatia (il 32%). Sono le complicanze che portano alla morte e che rappresentano il vero pericolo del diabete, che spesso si associa ad obesità (diabesità) e ipertensione arteriosa: oltre il 50% di coloro che hanno il diabete infatti muore a causa di problemi cardiovascolari e il 10 – 20% per insufficienza renale.

Il diabete è preceduto da una condizione clinica, chiamata prediabete, che è caratterizzata da assenza di sintomi. Solitamente, la diagnosi clinica avviene con un ritardo medio di circa 5 anni. Durante questo periodo, se viene effettuata un’adeguata diagnosi precoce, è possibile intervenire con efficaci terapie preventive a basso costo attraverso interventi sullo stile di vita (dieta, esercizio fisico ecc) che possono arrestare il decorso della malattia e delle sue complicanze. Durante il prediabete, elevati livelli di glucosio plasmatico agiscono su cuore, occhi, reni, nervi e vasi sanguigni, determinando un significativo aumento di complicanze. La comparsa silenziosa della malattia è un problema rilevante dal momento che le fasi precliniche del diabete non sono benigne e il 10 – 20% dei pazienti sviluppa complicanze prima della diagnosi clinica della malattia.

Da numerosi studi emerge chiaramente come la diagnosi tempestiva e il costante controllo delle persone con diabete, grazie a terapie di qualità, riducano del 10 – 25% il rischio di complicanze minori (danni agli occhi e ai reni) e del 15 – 55% il rischio di complicanze più gravi (insufficienza renale cronica, patologia coronarica, perdita della vista, piede diabetico, ecc), riducendo drasticamente i ricoveri per le complicanze della malattia e, di conseguenza, gli alti costi per il Servizio Sanitario Nazionale.

Negli USA si stima che 82 milioni di cittadini è affetto da una condizione di prediabete e ciò ha stimolato recentemente il Presidente Obama a lanciare uno specifico programma di prevenzione basato sulla modifica degli stili di vita delle persone affette da questa condizione.

L’intervento americano è basato sui risultati di uno studio decennale Reduction in the incidence of Type 2 diabetes with lifestyle intervention or Metformin” pubblicato su N Engl J Med 2002; 346:303 – 403 da parte del Diabetes Prevention Program Group. Il Diabetes Prevention Program Outcome Study è un programma del Ministro della Sanità americana Sylvia Mathews Burwell che prevede di utilizzare i risultati di questo studio per finanziare attraverso Medicare, e in accordo con l’Affordable Care Act, per la prima volta, programmi di intervento attivo per la prevenzione del diabete di tipo 2. Tali programmi sono stati recentemente definiti e certificati per la loro efficacia attraverso il Diabetes Preventive Programme dei Centers for Disease Control and Prevention (CDC) di Atlanta e sono basati sulla modifica degli stili di vita secondo una procedura dettagliatamente descritta.

Non mancano simili esperienze in Italia. Il FINDRISC (Finnish Diabetes Score) è un questionario semplice e a basso costo somministrabile da Medici di Medicina Generale (MMG) nel loro studio, oramai ben validato in Europa che prevede 8 domande sui principali fattori di rischio che si associano al diabete. I valori misurati con un semplice punteggio riassuntivo permettono, con alta probabilità, di classificare le persone e il loro rischio futuro di sviluppare diabete di tipo 2. E’ attualmente in corso presso IRCCS MultiMedica lo studio DIAPASON finanziato dal Ministero della Salute e dalla Fondazione Invernizzi, eseguito in collaborazione con i MMG riuniti nella CMMC (Cooperativa Medici Milano Centro). A questi medici è stata fornita una versione digitale del test FINDRISC modificata che ciascun medico ha inserito ed utilizzato nel proprio personal computer. Ciascun medico di medicina generale ha poi provveduto ad effettuare ai propri assistiti, di età maggiore di 40 anni, non affetti da diabete e malattie oncologiche, che accedono per qualsiasi motivo in modo casuale al proprio ambulatorio il test FINDRISC. I pazienti identificati dai medici di medicina generale in questo progetto sono stati a tuttora 1.504. Risultati: soggetti con punteggio maggiore di 9 (rischio di diabete) sono 938 (62,3%). Di questi sono stati sottoposti finora alle successive analisi di laboratorio 447 soggetti. I test ematochimici (test da carico orale di glucosio da 75 grammi, Hba1c) eseguiti hanno consentito di classificare i 447 soggetti esaminati in questo modo: 60 con diabete (13,5%), 171 (38,2%) con prediabete e infine 216 (48,3%) non diabetici. Nessuno dei 231 soggetti diabetici o prediabetici conosceva il loro stato rispetto a questa malattia. Ottantuno (81) soggetti con prediabete hanno accettato di iniziare un programma di modifica degli stili di vita definito dai ricercatori MultiMedica in collaborazione con i MMG. Dopo un anno, a seguito di accertamenti diagnostici di laboratorio, su questi 81 soggetti con prediabete, 5 (6,2%) hanno avuto una evoluzione verso il diabete; 42 (51,8%) rimanevano prediabetici e 34 (42%) hanno dimostrato valori normali di glicemia a digiuno e dopo carico orale di glucosio ed emoglobina glicata, in pratica sono tornati soggetti normali. Una dimostrazione concreta che i programmi di screening, rapidi, a basso costo adottati e l’applicazione di semplici regole comportamentali possono costituire armi molto efficaci per combattere questa epidemia.

⇒Analogamente a quanto osservato nel diabete, la identificazione dei soggetti a rischio di malattia e la prevenzione della sua comparsa attraverso modificazione strutturata degli stili di vita è oggi possibile in vari ambiti e riguarda patologie di grande impatto sociale ed economico.

⇒Alla luce di questi fatti emerge chiaramente la necessità di far sì che: 1) la modifica degli stili di vita non sia più solo un consiglio del medico curante ma una prescrizione vera e propria; 2) tale modifica avvenga in modo strutturato secondo procedure ben codificate e controllate ad opera di un professionista; 3) solo una compliance dimostrata in modo oggettivo da questi professionisti consente di accedere a prestazioni successive gratuite (ad esempio prescrizione di statine a scopo preventivo).

Questa nuova impostazione della sanità implica che deve nascere nei cittadini, iniziando dai medici, un’ampia consapevolezza e condivisione del nuovo paradigma e dei nuovi modi di operare la sanità, devono essere redatte norme e procedure idonee a realizzarle, devono essere create nuove figure professionali capaci di gestire, controllare e certificare tali procedure e la loro osservanza (ad esempio esperti di gestione dei gruppi di cammino o di cucina), ma – molto più difficile – devono essere fissate regole che limitino l’invadenza di alcune tecniche di marketing commerciale e che diano spazio e risorse al marketing sociale, ossia alle tecniche capaci di convincere i cittadini ad abbandonare stili di vita non salutari (fumo, alimentazione impropria, sedentarietà) a favore di quelle salutari.  Un simile percorso è innanzitutto culturale e deve vedere in primo piano il Ministero dalla Salute (nella sua funzione primaria ed esclusiva di definire i principi della salute),  ma anche tutti i livelli di governo, le associazioni professionali e di impresa, il volontariato, nel nome dell’interesse collettivo, e del suo Servizio Sanitario Nazionale.

Per iniziare questo percorso di Medicina di Iniziativa proporrei 3 ambiti, dei quali mi sto più attivamente occupando:

  1. Nel presunto sano. Identificare i soggetti con prediabete (o con fattori di rischio per diabete)
  2. Trattare il prediabete con:
    • movimento fisico strutturato (prescritto e non solo suggerito dal Medico) e gestito e documentato da professionisti delle attività motorie;
    • calo di peso

Solo dopo aver documentato l’impegno del paziente a muoversi adeguatamente e perdere peso, il medico considererà se prescrivere statine a scopo preventivo.             Oggi questa prescrizione è senza freno e i costi sono elevati: un’inappropriatezza, questa, che può essere corretta.

  1. Monitorare i soggetti scompensati per diagnosticare precocemente a distanza l’aumento della massa ematica (ed evitare così lo scompenso acuto che deve ricorrere al pronto soccorso):
    • ricezione del segnale (sensore applicato ai pazienti)
    • segnale di allarme al paziente
    • eventuale convocazione del paziente al centro cardiologico di riferimento.

 

Girolamo Sirchia

 

 Milano, 7 ottobre 2016

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