Che succede alla nostra Sanità?

I crescenti costi della diagnosi e delle cure, i trattamenti inappropriati e poco utili, gli errori medici e organizzativi, ma anche le disparità tra area ed area del Paese, la stretta economica indiscriminata, la crescente burocrazia, gli scarsi investimenti sulle strutture, sull’organizzazione, sul personale e sulla sua preparazione e motivazione, sull’educazione sanitaria della popolazione stanno mettendo a serio rischio il nostro Servizio Sanitario e ne stanno modificando la natura, i principi e i risultati.

Scontiamo una serie di errori che l’Italia ha fatto nei decenni scorsi, e principalmente quello di non considerare la salute degli Italiani un motore economico di sviluppo e un fondamentale elemento di serenità, ma di considerarlo un costo improduttivo, un ambito secondario della vita nazionale, un terreno di arrembaggio politico e una vittima di interessi contrari alla salute pubblica e privata. Oggi con l’invecchiamento della popolazione, con le crescenti disparità sociali, con l’incremento o la ricomparsa di epidemie infettive e non infettive, incluse malattie psichiche e dipendenze, obesità, diabete e malattie cardiovascolari e con l’esplosione delle malattie croniche, la situazione si aggrava progressivamente. Sempre più le carenze gravano sui meno abbienti, ma in realtà tutti gli Italiani subiscono un danno. Il nostro Paese sta vivendo un momento difficile, con perdita di valori e di certezze, crescente confusione e spinte anarcoidi. Manca una guida autorevole al Paese prima che alla Sanità. Da qui dobbiamo ripartire, perché anche in Sanità si ritrovi un senso di marcia e un piano ben fatto di uscita dal guado.

Tra i molti errori effettuati, alcuni hanno avuto conseguenze più gravi. Il primo è stato quello di emarginare i medici dalle decisioni in Sanità, affidando queste ai politici e agli amministrativi. Non si è capito che la Sanità è un sistema complesso che discende dalla complessità dell’organismo umano e dalle innumerevoli combinazioni che le molte alterazioni dei vari apparati di questo generano. Tentare schematizzazioni e costruzioni in modelli organizzativi di questa complessità è disegno di sicuro insuccesso, così come affidare la gestione di questi processi a persone che hanno formazione e vocazione amministrativa o comunque non medica. Solo il medico ha qualche probabilità di successo e può meglio di altri gestire la complessità biologica e organizzativa dell’assistenza. Il medico è stato trasformato da professionista, sostenuto da una Amministrazione, in sottoposto di tipo impiegatizio, sempre mal visto dal potere perché per sua stessa natura tendente alla decisione e naturale interlocutore del paziente. Non solo il medico non è più in posizione preminente, ma è schiacciato da regole vincolanti che dovrebbero tenerlo sotto controllo onde evitare che si impadronisca di troppa libertà. Nessuna delega di potere al medico, ma solo responsabilità e vincoli. Tutto ciò ha portato alla demotivazione, deresponsabilizzazione e disaffezione dei medici e all’insoddisfazione dei pazienti. Ma il medico oggi sarebbe capace di assumere un ruolo più autonomo e responsabile? Forse no, perché l’Università per prima non lo prepara a questa sua funzione preminente e asseconda la politica nel contenerlo in un ruolo limitato e strettamente tecnico.

Un secondo grande errore di sistema è stato quello di convincere gli Italiani che la salute è un diritto illimitato senza doveri. Non è mai stato detto agli Italiani che ognuno di noi è responsabile di custodire la propria salute: non è possibile pensare che si possa impunemente fumare, o bere e mangiare smodatamente e non rispondere dei danni che si procurano in tal modo a noi stessi e alla società in cui viviamo. Oggi il solo fumo di tabacco in Italia costa ogni anno € 7,5 miliardi di spesa sanitaria e altrettanto in giornate di lavoro perse: 15 miliardi che si scaricano sullo Stato e sulle imprese e in definitiva su ognuno di noi, anche se non fumatore. Dare tutto a tutti senza limiti e soprattutto senza educare il popolo a ben utilizzare i Servizi Sanitari è un errore molto oneroso. La scarsa educazione del popolo è quindi un terzo grave errore di sistema che oggi scontiamo penosamente. Anche l’aver anteposto alla salute pubblica gli interessi di grandi gruppi imprenditoriali è un costoso errore di sistema. E’ vero che la produzione e i consumi creano ricchezza e lavoro, ma ciò accade solo se essi non generano eccessivi danni alla salute dell’uomo e del suo ambiente. Se il consumo avviene a spese di questi vitali elementi, produzione e consumo non sono accettabili dal punto di vista etico oltre che economico. Ma un codice etico che vincoli gli imprenditori ad alcuni valori basilari non è mai stato proposto e forse nemmeno pensato. Anche alcune campagne in favore della “Health in all policy” (valutare l’impatto sulla salute di ogni provvedimento di Governo) o di Tobacco Endgame (eliminiamo per sempre il consumo di tabacco) suonano oggi utopiche alla luce della realtà che ci mostra uno Stato che favorisce il gioco d’azzardo, non regolamenta né vincola la pubblicità anche quando nociva per la salute pubblica o addirittura accetta che il Presidente del Consiglio inauguri un nuovo stabilimento di “sigarette senza combustione”!!

Uno Stato che promette demagogicamente una Sanità per tutti, che assista i cittadini “dalla culla alla tomba”, e che offra a tutti un’assistenza moderna e di alta qualità, ma che oggi accetta Servizi Sanitari molto diversi per quantità, qualità e costi da Regione a Regione a causa di un’autonomia regionale che non consente allo Stato centrale di intervenire a verificare e correggere eventuali scostamenti da standard uniformi di servizio (che mai sono stati prodotti), malgrado l’evidente disparità di trattamento palesemente lesivo della Costituzione. Uno Stato che ha inventato per i medici ospedalieri una libera professione intramoenia nella quale il paziente può pagare di tasca propria un professionista e l’Ospedale da cui dipende per avere una prestazione migliore o più sollecita; ossia che paga una seconda volta quanto ha già pagato con le tasse, vanificando i principi costitutivi stessi del Servizio Sanitario Nazionale (che dovrebbe essere erogato gratuitamente al punto di richiesta senza differenze di censo, razza, ecc.). Perché tutto ciò? Per consentire allo Stato di pagare i medici in modo vergognosamente basso, circa la metà di quanto accade in altri Paesi europei.

Che dire infine dell’ingerenza della politica nella gestione spicciola della Sanità, dalla nomina dei Direttori Generali e del personale in base non tanto al merito, ma soprattutto all’appartenenza politica, ai mille risvolti di compiacenza verso fornitori di beni e servizi?

Solo la dedizione e la capacità della maggior parte del personale sanitario oggi consente al Servizio Sanitario Nazionale di funzionare più o meno bene, ma la continua attenzione dei Governi solo alla riduzione della spesa spesso con tagli indiscriminati, l’insufficiente investimento in strutture e attrezzature, la mancanza di una politica di educazione e motivazione del personale, l’incapacità di evolvere e di pensare al futuro fanno facilmente intuire che il Servizio Sanitario Nazionale ha un destino incerto. Ecco perché io penso che solo con un cambio di rotta consapevole, guidato da uomini colti, competenti e corretti, si possa offrire agli Italiani la possibilità di garantirsi la salute. Per la verità molti Paesi stanno vivendo analoghe situazioni, inclusi la Gran Bretagna e gli USA (vedi Dzau et al.1), ma almeno essi hanno attivato un dibattito attivo e forse costruttivo. In Italia non vedo questo fermento e questa è la cosa che oggi più mi preoccupa: la scarsa attenzione al problema salute, come a quello dell’ambiente, della educazione, della cultura sono forse l’errore più grave che stiamo facendo. Forse ci mancano non solo le idee, ma anche la volontà di creare un Servizio Sanitario che promuova, protegga e ripristini la salute dei singoli e delle popolazioni in modo efficace ed efficiente e che aiuti ogni persona a raggiungere benessere e buona salute (Dzau et al.1). Ma prima di metter mano all’ennesima riforma dobbiamo chiederci alcune domande (Berwick, Nota 1):

1) la Nazione si impegna a considerare la salute di tutti come diritto umano inalienabile?

2) E’ disposta ad accettare che prevenzione e riduzione dei differenziali sociali devono essere considerati preliminari di salute?

3) E’ disposta a ridurre gli sprechi e ad investire nella salute?

4) Accetta di basare la sanità sulla scienza, sull’evidenza e sull’educazione invece che sulla ideologia e la superstizione?

Se queste premesse non ci sono, ogni riforma sarà inutile e vana e la Sanità non potrà diventare quel valore individuale e collettivo che molti desiderano.

Oggi non mi risulta che nessuno schieramento politico proponga in Italia un simile obiettivo. Forse la società italiana non ha sviluppato ancora una consapevolezza e una forza tali da creare un movimento di opinione sufficientemente forte in tal senso, e forse vi è posto perchè ognuno di noi si mobiliti perché ciò accada. Noi vogliamo credere che le “minoranze profetiche” possano cambiare la storia.

Girolamo Sirchia

 

  1. Dzau VJ. Vital Directions for Health and Health Care. Priorities From a National Academy of Medicine Initiative JAMA 2017;317(14):1461-1470.

 

Nota 1

Donald Berwick scrive: “Se gli USA avessero utilizzato per la costruzione delle strade o l’esplorazione spaziale gli stessi metodi utilizzati per riformare la sanità, oggi non disporrebbero né di autostrade né di impronte umane sulla luna

(Berwick DM. Vital Directions and National Will. JAMA 317, 1420-21, 2017).

Nota 2 – Pubblico e privato in Sanità

Molti ritengono che la gestione dei servizi pubblici da parte di un mix di pubblico e di privato sia utile in quanto la competizione indurrebbe a far crescere la qualità e l’efficienza dei servizi, a tutto vantaggio degli utenti1. In realtà non è così, almeno in Sanità, ma non solo. Il servizio pubblico, oberato come è da vincoli e regole, è progressivamente scaduto, mentre il privato è cresciuto fino a diventare preminente sul mercato. La sua agilità organizzativa e gestionale, la visione imprenditoriale a volte spregiudicata hanno fatto prevalere le strutture private, che si sono collocate fra l’altro negli ambiti di mercato più convenienti, lasciando al pubblico le parti meno redditizie o più onerose. Io credo che forse sarebbe più conveniente che il pubblico si ritirasse dalla organizzazione e gestione delle sue strutture, appaltandone la gestione ai privati, ma riservandosi un controllo serrato su tutte le strutture che erogano servizi sanitari. Forse in tal modo il mercato diverrebbe più equilibrato.

  1. Frakt AB. Learning about competition from the UK’ National Health Service.

JAMA 314, 547-48, 2015.

Nota 3

Malgrado sia stato calcolato che il trattamento medico contribuisce solo per un 10% a ridurre le morti premature della popolazione, mentre i comportamenti individuali, la predisposizione genetica, le condizioni sociali e la qualità dell’ambiente pesano per il 40%, 30%, 15% e 5% rispettivamente1, la maggioranza della spesa sanitaria è rivolta alle cure e poco è riservato al resto.

  1. 1. McGinnius M et al. The case for more active policy attention to health promotion.

Health App 21, 78-93, 2002.

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